申請月日　　　　年　　月　　日
　　清水町長　　　　　様　　　　	　　　　　　付
受　　　　印	
認　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	申　　　　　　　　請　　　　　　　　者	
町　長	副町長	総務課長	総務係長	係	合　　　　議	職　　名	氏　　　　　　　名	印	
									
				月　　収　　額	同居、別居の別	扶養事実発生(喪失)
理由及びその年月日	　※	
扶　養　親　族　氏　名	続　柄	生年月日	職　　業	種　別	金　額			扶養の終期	
							理　由	年月日		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
		・　・						・　・		
※　当　　　　初	　※　年　　月　　日	　※　年　　月　　日	　※　年　　月　　日		
配偶者	第一子	その他の　者	計	配偶者	第一子	その他の　者	計	配偶者	第一子	その他の　者	計	配偶者	第一子	その他の　者	計		

円	

円	人

円	人

円	

円	

円	人

円	人

円	

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円	人

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円	人

円		
　※印の欄は申請者において記入の必要なし
　注　第１　この申請書（認定申請）を提出するときは、原則として次の書類を添付すること。
１　配偶者（婚姻）及び子（出生）の場合、添付の必要なし。
２　父母（満60才以上）の場合(１)申請人の兄弟の除籍された者も記載した戸籍謄本(２)父又は母が町外に別居している場合には住民票抄本及び父又は母の無職かつ無収入の証明書(３)申請人の兄弟の勤務先から申請親族の扶養手当の支給を受けていないことの証明書
３　兄弟の場合(１)父母及び申請人の兄弟の除籍された者も記載した戸籍謄本(２)申請親族が町外に別居している場合には住民票抄本(３)被扶養者を除く他の兄弟の勤務先から申請親族の扶養手当の支給を受けていないことの証明書(４)申請親族の父母がその兄弟を扶養することができない理由書（但し、父母が満60才をこえてすでに扶養親族として認められている場合は除く。）
４　祖父母の場合(１)申請人と祖父母との血縁関係を証明できる戸籍謄本(２)申請親族が町外に別居している場合に住民票抄本及び無職かつ無収入の証明書(３)父母が扶養することのできない理由書
５　孫の場合(１)申請人と孫の血縁関係を証明できる戸籍謄本(２)申請親族が町外に別居している場合には住民票抄本(３)当該の父母が扶養することができない理由書
６　不具廃疾者(１)申請人の父母、兄弟で除籍された者も記載した戸籍謄本(２)申請親族が町外に別居している場合住民票抄本(３)医師の診断書（終身労務に服することができない程度のもの。）(４)父母、兄弟等の勤務先から申請親族の扶養手当の支給を受けていないことの証明書
７　なお、別居の場合は上記の書類のほか、別居の理由及び扶養の方法を具体的に記載した書類
　　　第２　月収欄には、勤労所得のみでなく、資産所得、事業所得、恩給、年金、不動産所得、山林所得等があれば所得の種類ごとにその金額を記入のこと。