年　　月　　日提出　　
清水町長
様	所　　属	氏　　名	主な届出の理由
□新規
□住居の変更
□契約関係の変更又は更新
□家賃の額の改定
□その他
事実の発生年月日
年　　月　　日	
				
	職　　名			
				
　清水町職員の給与に関する条例施行規則第５条第２項の規定に基づき居住の実情を届け出ます。
（契約書の写し等別紙添付）	
	住宅の所在地		
	住宅の種類	□借家　□借間　□賄い付下宿		㎡	
	住宅の所有者	続　柄　
（　　　）	住　　所		
	住宅の貸主	続　柄　
（　　　）	住　　所		
	住宅の名義上の借主	続　柄　
（　　　）	借主が職員でない場合	借主が職員の扶養親族で
□ある　　□ない	
	家賃等	月額　　　　　　　円（　　　年　　月　　日から）	
	契約期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
入　　居　　日	　　　　年　　月　　日	
※　上記家賃等には
　　　□居住に関する支払額に食費等が含まれている。（賄い付下宿）
　　　□居住に関する支払額に電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
　　　（光熱費込みの下宿代）	
　上記のとおり確認する。
　規則第５条第３項に規定する家賃に相当する額は月額　　　　円であると算定する。
　　　　　　年　　月　　日
（職氏名）　　　　　　　　　	
備　考		住居手当支給額		増　　　減	
	年　　月分から	円	円	円	

　住居届記入上の注意
　１　この住居届は、清水町職員の給与に関する条例第９条の２第１項第１号に規定する職員が届出をするときに使用するものとする。
　２　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由のいずれかにレ印を付するものとする。
　３　「住宅の種類」欄には、借家、借間、賄い付下宿のいずれかにレ印を付するものとする。
　４　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費、店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る家賃等は含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：賄い付下宿代）又は居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）で家賃の額に相当する額の算出が困難なときは、食費、光熱費等を含めた額（賄い付下宿代又は光熱費込みの下宿代）を記入して差し支えない。
　　　なお、この場合には※印欄にレ印を付するものとする。
　５　「住宅の所有者」「住宅の貸主」及び「住宅の名義上の借主」の欄中「続柄」とあるのは、職員と所有者、貸主、名義上の借主との続柄をいうものであり、職員とこれらの者との間に親族関係がないときは記入の必要がないものであること。
　６　「備考」欄は、職員においては記入しないこと。