年　　月　　日提出　　
清水町長
様	所　　属	氏　　名	主な届出の理由
□新規
□住居の変更
□その他
事実の発生年月日
年　　月　　日	
				
	職　　名			
				
　清水町職員の給与に関する条例施行規則第５条第２項の規定に基づき届け出ます。	
住宅の所在地		新築（完成）年月日	年　月　日	
	　１階　　　２階　　　　計
（　　㎡）（　　㎡）（　　　㎡）	入居年月日	年　月　日	
住宅の所有者	□本　　人
□扶養親族　　（氏名　　　　　　　　）　（続柄　　　）
□　　（氏名　　　　　　　　）	
　上記のとおり確認する。
　　　　　　年　　月　　日
（職氏名）　　　　　　　　　	
備　考		住居手当支給額		増　　　減	
	年　　月分から	円	円	円	
　住居届記入上の注意
　１　この住居届は、清水町職員の給与に関する条例第９条の２第１項第２号に規定する職員が届出をするときに使用するものとする。
　２　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由のいずれかにレ印を付するものとする。
　３　「住宅の所有者」欄には、本人、扶養親族、その他のいずれかにレ印を付するものとし、扶養親族又はその他に該当する場合は（　　）内に所有者の氏名等を記入するものとする。
　４　「備考」欄は、職員においては記入しないこと。