年　　月　　日提出　
清水町長
様	所属		氏　名		届出の理由
□新規（異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合を含む。）
□住居の変更
□通勤経路又は方法の変更
□運賃等の負担額の変更
□その他（　　　　　　　　　）
　事実の発生年月日　　年　月　日	
	職名					
住　所		
　清水町職員の給与に関する条例施行規則第８条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　間	距　離
（概算）	所要時間
（概算）	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備　　　考	
１		住居から（経由）　　まで	km
．　	分		円		
２		から（経由）　　まで	km
．　	分		円		
３		から（経由）　　まで	km
．　	分		円		
４		から（経由）　　まで	km
．　	分		円		
記入上の注意
１　「通勤方法の別」の欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
２　「乗車券等の種類」欄には、定期券（６箇月）、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
３　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券（６箇月）の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
４　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。	総通勤距離	km
．　　	
	総所要時間	分