年度　　　　　　　　　　　　
個人番号	賦課年度	課税年度		　氏　名	住　所	
						
年税額	調定額	　期分	　期分	　期分	　随期	　随期	
収納額	収納額						
未納額	収納年月日						
延滞金	延滞金						

	
						
年税額	調定額	　期分	　期分	　期分	　随期	　随期	
収納額	収納額						
未納額	収納年月日						
延滞金	延滞金