その１（手書き用）
	
　　　　　　　（法人番号№　　　）	
	整理番号	住所	法人名称（納人）	法人区分	分割、その他	調定年月日	年　　月　　日		
	№				４その他
３合　資
２有　限
１株　式	調定額	月分	均等割	・　・	円		
								法人税割	・　・	円		
							～	計	・　・	円		
	事業年度	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	申告区分	１予定　２確定　３修正　４更正　５決定	申告書受付日	・　・	徴収猶予受付日	・　・	法定申告納付期限	・　・		
		均　等　割	円
・　　・	領収印	徴収猶予申請による納付計画		
					区　　分	税額	猶予期間	延滞金	領収印		
			円
・　　・								
					法定期限内納付額			円			
							円						
							・　・			・			
											
		計					納付計画　　　
徴収猶予による	第１回	円
・　・		円
円			
				円										
				・　　・							・			
														
	延滞金	円
・　　・			第２回	円		円			
						・　・		・			
	合計										
			円
・　　・				第３回	円		円			
								・　・		・			
							計		納入書発付年月日	第１回
第２回
第３回	・　・
・　・
・　・		
									・　・						
											
	督促状発付年月日	・　　・	摘　　要		区分	第１回分	第２回分	第３回分		
	催告書発付年月日	・　　・			延滞金	円	円	円		
	警告書発付年月日	・　　・			領収印					
	予告書発付年月日	・　　・								

　その２（電算処理用）

法人番号	賦課年度	課税年度	税目
枝番	名　称	所在地				
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	
	年税額
収納額
未納額
延滞金		調定額
収納額
収納年月日
延滞金	　１期分	１随期	２随期	３随期	４随期	

　その３（電算処理用２）
　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成日：　　　　年　　月　　日　不納欠損分出力：　　ページ
　会計基準日：　　　　年　　月　　日（収入日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調定月：　　月～　　月
　作表タイプ：　　　　　分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　並び順：
法人番号	法人名称	事業年度	申告区分	納付すべき税割額	納付すべき均等割額	未納額	歳入還付日	被充当日	法定納付期限	督促日	歳出還付日	
	本店所在地		申告受付日	調定税割額	調定均等割額	延滞金	還付すべき歳入分	被充当額	領収日	催告日	還付すべき歳出分	
		本店ＴＥＬ	調定年月	納付税割額	納付均等割額	督促手数料	歳入還付額		収入日	不納欠損有無	歳出還付額