住所
納税者（所在地）		氏名
（名称）		
区分	年度	税目	期別	税額	延滞金	合計	納付年月日	
納付（納入）額								

								
正当額								

								
過誤納額								

								
還付	過誤納金	還付加算金	還付金額	還付加算金の始期	還付年月日	
				・　　・	・　　・	
充　　　　　　　当	年度	税目	期別	税額	延滞金又は加算金	充当金額	充当年月日	

								
								
過誤納の理由		摘要