清水郵便局												

郵　　　　便									
				
　　　　　　　年度　　（税　　目）　　　　　　　　　　　　　　領収書　　　
（口座振替用）　	
	期　　　別	金　　　　額　（円）	振　替　年　月　日		
			年　　月　　日　		
			年　　月　　日　		
			年　　月　　日　		
			年　　月　　日　		
			年　　月　　日　		
			年　　月　　日　		
　上記のとおり指定口座より領収いたしました。
　　　　　　年　　月　　日
北海道上川郡清水町会計管理者　氏　　　　　　　　名