被相続人
（包括遺贈者を含む）	氏名			
				
相続人
（包括遺贈者を含む）	氏　　　　　名（名称）	住　　　　　所（所在地）	続柄	相続分	

					

代表者	氏　　　　　名（名称）	住　　　　　所（所在地）		
				
　上記のとおり、被相続人に対する町税の賦課徴収等の書類を受領するため代表者を定め（変更し）ましたから届出ます。（根拠法令～地方税法９条の２、１同法施行令２条、２町税規則19条）
　　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　印　
相続人連署　氏　名　　　　　　　　印　
氏　名　　　　　　　　印　
　清水町長　　　　　殿