年　　月　　日　　
　　　清水町長　　　　　殿	特別徴収義務者名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　のため、下記町税の納期限を延長されたく申請いたします。
整理番号		印		摘要	
			税	税	税	計		
			円	円	円	円