第号	強制換価の場合の市町村たばこ税の徴収通知書	
年　　月　　日　
　執行機関名
　　　　　　　　様
清水町長　氏　　　　　　　　名　
　貴庁で強制換価手続に付されている下記製造たばこについては、地方税法第13条の３第２項の規定により、売却代金のうちから下記の市町村たばこ税を徴収します。	
（）
納　税　者	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名　称）		
	の名称等	別等	数量	税目	税率	税額	
						円	

							

							
執行機関名		差押年月日又は事件名