住　所（所在地）	
	氏　名（名　称）	
滞　納　金　額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金	滞納処分費	小計	納期限	法定納期限等	
					法律による金額
円		法律による金額
円				
					法律による金額
円		法律による金額
円				
					法律による金額
円		法律による金額
円				
	合　　　　　　計	　　　　　　　　円及び上記法律による金額	
交付要求する財産	名　　　　　　　　称	数量	性質	所在	事件の表示	差押年月日	
							
	年　　月　　日	執行機関名		備考		
　上記のとおり、滞納者の滞納金額の徴収のため、交付要求します。（根拠法令―国税徴収法82条①、同法施行令36条①、地方税法14条の16⑤、16条の４⑨）
　交付要求書を発した日　　　　　　　　　年　　月　　日
　（要求先の執行機関の名称）	清水町長　　　　　　　　印　	
　摘要　１　「事件の表示」欄には、滞納処分、強制執行、担保権の実行としての競売、企業担保権の実行手続又は破産手続の区分を記載するものとし、当該強制換価手続が滞納処分以外のものであるときは、その事件名及び事件番号を併て記載すること。
　　　　２　地方税法第14条の16第５項の規定による交付要求の場合は「備考」欄に当該質権者又は抵当権者の氏名及び住所並に譲渡された担保権付財産の配当金から徴収するための交付要求である旨を記載するものであること。
　　　　３　地方税法第16条の４第９項の規定による交付要求の場合は、本文にこの交付要求は保全差押に代わるものである旨を附記して使用するものであること。
　　　　４　この要求書は「交付要求通知書」とあわせて複写により作成すること。