住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
	名称	数量	性質	所在	差押年月日	

						

						
　上記のとおり、徴収猶予にかかる差押を解除致しますから通知します。（根拠法令―地方税法第15条の２第２項）
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　（の）　　　　　様