特別徴収義務者	住　所（所在地）		承認年月日	年　　月　　日	
	氏　名（名　称）		承認番号		
猶予した金額	年度	期別	税目	税額		加算金額		小計	
					法律による金額
円		法律による金額
円		
					法律による金額
円		法律による金額
円		
					法律による金額
円		法律による金額
円		
					法律による金額
円		法律による金額
円		
					法律による金額
円		法律による金額
円		
					法律による金額
円		法律による金額
円		
	合　　　　　　計	　　　　　　　　円及び上記の法律による金額	
取消しようとする理由		
　上記理由により猶予した金額を取消す予定ですが弁明すべき理由等ありましたら10日以内に申出て下さい。
（根拠法令―地方税法第15条の３第２項）
　　　　　　年　　月　　日	清水町長　　　　　　　　　
　（　）　　　　　様	
　摘要　不要の文字を消して使用すること