滞納者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
滞納処分を停止した徴収金	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	計	納期限	
					法律による金額
円		法律による金額
円			
					法律による金額
円		法律による金額
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					法律による金額
円		法律による金額
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					法律による金額
円		法律による金額
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円		法律による金額
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					法律による金額
円		法律による金額
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					法律による金額
円		法律による金額
円			
　上記のとおり、一時滞納処分を停止したから通知します。（根拠法令―地方税法第15条の７第２項）
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　（滞納者の）　　　　　様