担　　保　　の　　内　　容	担保対象の税目	税　　　　目	摘　　　　　　　　　　　　　　　　　要	
			　　　　　　年　　月　　日以後に課される	
			　　　　　　年　　月　　日以後に課される	
	算出根拠		月 （期） 分　　の　　額	算　　　　出　　　　額	
			　	①×３ケ月	円　　②　	
			月　	月　	月　	合　　　　　　計	
						③　	
	担保対象税額	円　　（②又は③のうちいずれか高い方の額を限度とする。）　　　　　④　	
	担保の種類及び提出書類		提出書類
　国債又は有価証券―供託書正本又は登録済通知書
　不動産等―抵当権を設定するために必要な書類	
　私にかかる町税徴収猶予を受けるため、上記担保物件を提供します。（根拠法令―地方税法16条１、同施行令６条の10、２）
　　　　　　年　　月　　日
担保提供者（の）　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　様