特別徴収義務者又は納税者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
	担保財産	名　　　　　　　　　称	数量	性　　　　　　　質	所　　　　　　　　　　　在	

						
	保証担保	住　　　　　　　　　　　　所	職　　　　　　　業	氏　　　　　　　　　　　名	

	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり、保全担保を解除しましたから、通知します。（根拠法令―地方税法16条の３、７、８）
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　（の）　　　　　殿	
　摘要　この通知書は、関係機関に抵当権の設定の解除を嘱託する場合の添付用にも使用するものであること。