過誤納の理由		
納付した金額	納　　付　　す　　べ　　き　　税　　額	過誤納となる金額	
年月日	金額	年度	税目	期別	税額	延滞金	加算金額	計		

										

合計										
	円　		
　　上記のとおり過誤納金の請求をいたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
請求者の氏名又は名称　　　　　　　　　　
　　　清水町長　　　　　殿