年　　月　　日
　　　　　　　　殿
清水町長　　　　　　　　　
　次の者の下記滞納金について徴収嘱託を受託しました。	
住所		氏名
（名　称）		
年度	期別	税　　　　　目	税額	延滞金	手数料	合　　　計	摘　　　　　　　　　　要