年　　月　　日
　（納税者氏名又は名称）　　　　　殿
清水町長　　　　　　　　　
　　　　よりのあなたの下記滞納金について徴収嘱託を受託しましたので　　月　　日まで本町会計管理者（支所）に納めて下さい。	
住所		氏名
（名称）		
年度	期別	税目	税額	延滞金	手数料	合計	摘　　　　　　　要