納税者	住　所	氏　名	
減免を受けようとする町道民税	年度		納税通知書番号		
	税額	町民税	円　
道民税	円　	
減免を受けようとする理由(該当事項を記入)	１　	火災　その他（　　　　）
被災資産総額　　　　　千円
　　　　　千円	
	２　	生活扶助　生業扶助
その他（　　　　）	
	３　	身体障害者手帳
その他（　　　　）	
	４　	年　　月　　日生　　	
	５　	戸籍謄本等
その他（　　　　）	
　　上記のとおり町道民税（個人）の減免を受けたいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　清水町長　　　　　殿