納税者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
延滞金の明細					

					
				
申請の理由		
　上記のとおり延滞金の免除を受けたいので申請致します。
　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿	
　　本書は地方税法第15条の９、町税条例施行規則第13条第１項の申請書である。