区分	年度	税目	税額	延滞金額	延滞金額	納付すべき延滞金額	決定（不承認）の理由	

　さきに免除申請があつた上記町税にかかる延滞金は審査の結果決定（不承認）したから通知します。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印　
　　　　　　　　殿	
　　本書は町税条例施行規則第13条第２項による通知書