納税者	住所(所在地)		
	氏名(名　称)		
滞納町税及び延滞金の明細	年度	税　　　　　目	税　　　　　額	延　滞　金	

					
					
	計			
※減免申請額	円	減免率	％	
申請の理由		
　上記のとおり延滞金の減免を受けたいので申請致します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿	
　※欄は記入しないこと。本書は町税条例施行規則第14条第１項による。