区分	年度	税目	税額	延滞金額	延滞金額	納付すべき延滞金額	決定（不承認）の理由	
承認								
不承認								
　さきに減免申請があつた上記町税の滞納に伴う延滞金については審査の結果決定（不承認）したから通知します。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　　　　　　　　殿	
　　本書は町税条例施行規則第14条第２項による通知書