納税義務者氏名（名称）		住所		
納税管理人氏名（名称）		住所		
管理する税目						
管理する期間		
　　上記のとおり私にかかる納税に関する一切の事項を処理する納税管理人を設定しましたので申告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　
　　　清水町長　　　　　殿