住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　氏　　　　　　　　名　
年　　
　上記の者何某に係る地方税法違法容疑事件に関し　　年　　月　　日　　において本職の質問に対し任意次のとおり供述した。
　問…………
　答…………
　問…………
　答…………
　問…………
　答…………
　問…………
　答…………
本人　氏　　　　　　　　名　
　上のとおりてん末を録取して読み聞かせたところ、誤りない旨申立てたので、共に署名印をした。
　前同日午　　　　時　　　分
前記場所において　　　　　　　　　　　　
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
立　会　人　何　　　　　　　　某