犯則容疑者何某に対する地方税法違反容疑事件につき　　年　　月　　日番地において清水町町税犯則事件調査吏員何某は何某を立会させて次のとおり検査した。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
立　会　人　何　　　　　　　　某　	
検査の時	自午　　　　時　　　　分　至午　　　　時　　　　分	
及び身体		
たる物件	犯則の事実を証明する営業帳簿及びこれに関する帳簿書類等一切	
摘要	検査の結果発見した帳簿書類は、別紙差押目録のとおり差押えた。	
　備考
　　１　検査の時とは実際に、着手、終了した時刻を記載すること。
　　２　検査の場所及び身体欄にはその事実によること。