年度第　　号
臨検、捜索、差押許可状交付請求書	
又は名称及び職業年令等		
請求の理由		
被疑事実の要旨		
臨検すべき場所		
捜索すべき身体又は物件		
差押物件		
有効期間		
　上記許可状の交付を願いたい。
　　　　　　年　　月　　日
勤務庁　　　　　　　　　　　　　　　　　
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
　簡易裁判所
　　裁判官　　　　　様	
　備考
　　１　被疑事実の要旨は具体的に書き、長文のときは別紙とすること。
　　２　年月日の箇所に町印を押すこと。