犯則容疑者何某に対する地方税法違反容疑事件につき　　年　　月　　日　　番地において　　清水町町税犯則事件調査吏員何某は何某を立会させて次のとおり捜索した。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
立　会　人　何　　　　　　　　某　	
捜索の時	午　　時　　分から
午　　時　　分まで	臨検捜索許可状による場合	発付官	裁判所	
捜索の場所及び身体				裁判官	
			発　付年月日	年　月　日	
			許可状を示された者		
		臨検捜索許可状によらない場合		
捜索の目的たる物件	犯則の事実を証明する営業帳簿及びこれに関する帳簿書類等一切	
　捜索の結果発見した帳簿書類は、別紙差押目録のとおり差押えた。	
　備考
　　１　捜索の時とは実際に着手終了した時刻を記載すること。
　　２　捜索の場所又は身体欄には、臨検捜索差押許可状に記載せられた事項を記載すること。許可状のない場合は、その事実によること。
　　３　臨検捜索許可状による場合とよらない場合は、その事実に基きいずれか一方をまつ消すること。