犯則容疑者何某に対する地方税法違反容疑事件につき　　年　　月　　日清水町町税犯則事件調査吏員何某は立会人何某を立会させて次のとおり差押をした。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
立　会　人　何　　　　　　　　某　	
差押の時	午時分	による場合	発付官	裁判所	
場所				裁判官	
			年月日		
			許可状を示された者		
		差押許可状によらない場合		
差押物件の品名別紙記載のとおり	
　備考
　　１　差押の時とは、差押を完了した時刻を記載すること。
　　２　差押の場所欄には、差押をなした場所を記載すること。
　　３　差押許可状による場合と、よらない場合は、差押をなした事実に基づいていづれかをまつ消すること。
　　４　参考事項を記載すること。