犯則容疑者何某に対する地方税法違反事件につき　　年　　月　　日、本職は立会人何某を立会せて次の物件を証拠として別紙差押目録のとおり差押をした。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
立　会　人　何　　　　　　　　某　	
別紙	
差　　　押　　　目　　　録	差押町税犯則事件調査吏員氏名		
番号	品名又は名称	個数	所氏名	封印の方法及び箇所数	備考	

						

　備考　１　本件は二部作成し、本人より請求あるときは謄本を交付し、立会人より別途差押物件の保管証を徴しておくこと。
　　　　２　記載に当つては、区分の項目に従い適法に記入し、物件を対査し、誤記のないよう注意すること。