犯則容疑者何某に対する地方税法違反事件につき　　年　　月　　日本職は差出人の任意提出に係る次の物件を証拠品として別紙領置目録のとおり領置した。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
　別記物件の領置を承諾する。
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　名　	
別紙	
領　　置　　目　　録	領置町税犯則事件調査吏員氏名		
番号	名称	は個数	所氏名	封印の方法及び箇所数	備考