何　　　　某に係る地方税法違反容疑事件に関する証拠物件として　　年　　月　　日何処において差押（領置）の下記物件は封印のまま確かに保管します。
　　　　　　年　　月　　日
保管者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　名　
　清水町町税犯則事件調査吏員　何　　某　様
記	
番号	名称	数量又は個数	所氏名	封印方法	備考