住　所　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
　上記の者に係る地方税法違反事件につき取り調べたところ、別紙てん末書のとおりであるから、一件書類下記目録のとおり相添え報告する。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
　清水町長　　　　　様
　　　　　　　目　　　　録
１　臨検捜索差押許可状　　　　　　　通
１　臨検捜索てん末書　　　　　　　　通
１　差押てん末書　　　　　　　　　　通
１　差押（領置）調書　　　　　　　　通
１　差押（領置）目録　　　　　　　　通
１　保管書　　　　　　　　　　　　　通
１　質問てん末書　　　　　　　　　　通
参　考
　　該当法条項
　　
　　罪金見込額　　　　
　　
　　資産の概数
　　その他特記すべき事項