地方税法違反事件、清水町町税犯則事件調査吏員何某の報告に基いて調査したところによれば何某は　　　　年　　月　　日何処で何々をしたものである。
　上記の行為は、地方税法第　　条に違反しているから、同法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により処分しなければならない。よつて下記に掲げる金額を、この通告書の送達を受けた日から20日以内に、清水町に納付することを命ずる。
　証拠物件として差押えてある何々は通告履行の後還付する。
　一金　　　　　　　　円　　罰金又は科料に相当する金額
　一金　　　　　　　　円　　処分費
　なお期限までに納付しないときは、告発するから念のため申し添える。
　上記地方税法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により通告する。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　住　所
　　何　　某　　　様