（文書番号）
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　　　　
清水町職員　何　　　　　　　　某　
　地方検察庁　検事正　　　　　様
　下記の者地方税法犯則事件につき地方税法第　　条及び国税犯則取締法第　　条第　　項により告発致します。
記
１　犯則容疑者
　　　　　　　住　所
　　　　　　　職氏名（法人の場合は、その法人と責任者を区分して明記すること）
２　
　　地方税法違反
３　該当法令条項
　　地方税法第　　条第　　項
４　
　　下記のとおり
　　　犯則の事実
　　　脱税の事実
　　　１
　　　２
　　　犯則の手口
　　　１
　　　２	
　備考
　１　罪名欄には、告発しようとする違反した税法を明記のこと。
　２　該当法条項には、告発の基因となる該当税法の条項を明記のこと。
　３　犯則の事実及び手口欄は、告発した事案に対し、簡単明瞭にしかも犯則事実を要領よく判定し得るよう記載のこと。
　４　年月日の箇所には町印を押すこと。

　別添(１)
	犯則容疑者	何　　　　　　　　某	
番号					
１					
２					
３					
４	臨検捜索てん末書				
５					
６	差押（領置）調書				
７	差押（領置）目録				
８					
　別添(２)
		何　　　　　　　　某	
番号	品　　　　名	数量	差出人住所氏名	所有者住所氏名	備考