差押（領置）物件引継通知書
１　何々
　　上記地方税法違反容疑事件に係る差押物件（領置物件）は、保管証で何裁判所に引継をしたから了知して下さい。
　　　　　　年　　月　　日
清水町町税犯則事件調査吏員　　
清水町職員　　　　　　　　　
　住　所
　何　　　　　某　様	
　備考　年月日の欄には町印を押すこと。