に係る給与所得者異動届出書	※
処理欄		
　清水町長　　　　　殿
年　　月　　日提出	給与支払者
（特別徴収義務者）	氏名
（名　称）	　	特別徴収義務者指定番号		
		所在地		
給与所得者	(ア)
特別徴収税額
（年税額）	(イ)
徴収済額	(ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)	異　動年月日	異動の事由	特別徴収の継続
有無	※
処理欄	
受給者番号
（受理番号）		氏名									
現住所	給与の支払を受けなくなつた後の住所					１　退　職
２　転　勤
３　休　職
４　長　欠
５　死　亡
６　その他			

新しい勤務先の名称及び所在地									
◎給与の支払を受けなくなつた日割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載して下さい。	
一括徴収の申出
年　　月　　日	給与または退職手当等の支払予定月日	一括徴収予定額	※町の記入欄		
		支払予定日ごとの徴収予定額	合計
（上記(ウ)と同額）			
異動者印			円	円			
			円				
			円