納税義務者	住　　　所		　　　　　　　北海道上川郡清水町長	
	氏　　　名	様　			
		事由	
決　定（変更）年　月　日	決定（変更）番号	指定番号	受給者番号	世帯番号	個人番号			

〈年税額〉	町　　　民　　　税	道　　　民　　　税	年　税　額	差引年税額		〈算定基礎〉	変　更　前	変　更　後	
	控除前所得割額	控 除 額	均等割額	控除前所得割額	控 除 額	均等割額				課税標準	総所得			
変更前														
											その他			
変更後														
										所得控除額	雑損･医療･損害			
〈特別徴収〉							
	６　　　月	７　　　月	８　　　月	９　　　月	10　　　月	11　　　月			社会・小企			
変更前												
									生命保険料			
変更後												
									障害等			
差　　引増減額												
									配・扶・基			
	12　　　月	１　　　月	２　　　月	３　　　月	４　　　月	５　　　月						
変更前									計			
変更後								課税所得金額	総所得			
差　　引増減額									その他			
〈普通徴収〉					
	１　　　期	２　　　期	３　　　期		随　　　時	翌　年　度				
変更前										
								町道民税についてのおたずねは
清水町役場税務課　　　　
		
変更後										
差　　引増減額