申告者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
固定資産取得年月日		
所在	地番又は家屋番号	地目又は地積	構造	用途	地積又は床面積	価格	

摘要		
　上記のとおり固定資産税の非課税規定の適用を受けたく申告します。（根拠法令―地方税法第48条、町税条例第55条）
　　　　　　年　　月　　日
　
　清水町長　　　　　殿	
　注　この申告書は宗教法人学校法人に適用する。