申告者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
福祉事業施設の内容		
固定資産の取得年月日		
取得資産の所在	地番又は家屋番号	地目又は地積	構造	用途	地積又は床面積	取得価額	

摘要		
　上記のとおり固定資産税の非課税規定の適用を受けたいので申告します。（根拠法令―地方税法第348条、町税条例第57条）
　　　　　　年　　月　　日
　
　清水町長　　　　　殿