申告者	住　　所（所在地）		
	氏　　名（名　称）		
事業の規模又は内容		
除外することになつた年月日	　　　　年　　　月　　　日（非課税規定の適用年月日　　　年　　月　　日）	
除外資産の所在	地番又は家屋番号	地目又は地積	構造	用途	地積又は床面積	備考	

摘要		
　上記のとおり固定資産の非課税に該当しなくなつたので申告します。（根拠法令地方税法第348条第３項、町税条例第59条）
　　　　　　年　　月　　日
　
　清水町長　　　　　殿