（乙）
家屋の所有者	住所（所在地）	氏名（名称）	
	建築年月日			
所在地	番号	年 　月 　日	新築　増築　改築	基準表区分	自治省報告区分	
構造	用途	床面積	再建築費評点数	各種増減	補正後の評点数	１点当りの価格
円	評価額
円	
		１階	合計				需給事情				
旧価格
円	決定価格
円	控除額	差引決定価格
円	課税標準額
円	算出減
円	算出税額
円	減免額
円	税額
円	算出減
円	
		円	円	円								
備　考