納税義務者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
主たる定置場		
標識番号	第１次　　　　　　　　　　第２次	
標識交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
標識再交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
種別		
用途		
形状		

　上記に対して標識を再交付したことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長