給与所得等に係る町民税・道民税特別徴収税額の納期の特例を欠いた届出書
特別徴収義務者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
最近６ケ月間の給与の支払金額及び支給人員	月別	月	月	月	月	月	月	
	支払金額	円	円	円	円	円	円	
	人員数	人	人	人	人	人	人	
給与の支払を受ける者が常時10人未満でなくなった事由		
参考事項		
　上記のとおり納期の特例に該当しなくなつたので、届出致します。（根拠法令―町税条例第46条の４）
　　　　　　年　　月　　日
　
　清水町長　　　　　殿