（電算処理用）
北海道　上川郡　清水町　　領収証書		北海道　上川郡　清水町　　納入書		北海道　上川郡　清水町　　納入済通知書	（用紙縦百十四・三ミリメートル横三百四十二・九ミリメートル、赤色）
　　　納入通知書の金額欄に￥は記入しないでください。	
市区町村コード	口　座　番　号	加　入　者　名		市区町村コード	口　座　番　号	加　入　者　名		市区町村コード	口　座　番　号	加　入　者　名		
０	１	６	３	６	５		北海道上川郡清水町会計管理者		０	１	６	３	６	５		北海道上川郡清水町会計管理者		０	１	６	３	６	５		北海道上川郡清水町会計管理者		
																												
年　　月分	指　定　番　号	納入金額(１)　　　 円		年　　月分	指　定　番　号	納入金額(１)　　 　円												
									年　月分	指　定　番　号	納入金額(１)　　　 円		

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　納入すべき金額が右の納入金額(１)の欄の金額と異なるときは、納入金額(１)の欄を横線で抹消し、納入金額(２)の欄に記入してください。	納入金額	給与
()		億 千 百 十 万 千 百 十 円			
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　納入すべき金額が右の納入金額(１)の欄の金額と異なるときは、納入金額(１)の欄を横線で抹消し、納入金額(２)の欄に記入してください。	納入金額	給与
()		億 千 百 十 万 千 百 十 円				納入金額	給与
()	 億 千 百 十 万 千 百 十 円			

		退　職所得分					退　職所得分			　納入すべき金額が右の納入金額(１)の欄の金額と異なるときは、納入金額(１)の欄を横線で抹消し、納入金額(２)の欄に記入してください。		退　職所得分			

		延滞金					延滞金					延滞金			

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納期限	年　月　日					納期限	年　月　日					納期限	年　月　日					
																		
												取りまとめ店					

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		合計額					合計額					合計額	合計額欄は必ず記入してください。		
	(２)					(２)					(２)				
															
（特別徴収義務者）

　　　　　　　　　　　　　 様				（特別徴収義務者）

						（特別徴収義務者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 納		
　上記のとおり領収しました。	（納入者保管）		　上記のとおり納入します。	（金融機関保管）		（受付店→（取りまとめ店→）市町村）上記のとおり通知します。	（清水町保管）		

裏面
（退　職　所　得　用）			（納入済通知書記載についてお願い）
nounyuuni
		納入場所	◎この領収書は５年間保存してください。
◎納税者の異動があつた場合は異動届を提出してください。
◎退職等による一括徴収分はその他の給与分と合算して納入してください。
◎退職所得分離課税分は退職金による納入税額がある場合に記入して納入してください。
　北海道上川郡清水町　税務課
　電話	
　納入申告書			○納入済通知書は直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。
○数字は記入例のように枠からはみださないよう、ていねいにはつきりと記入してください。
〈記入例〉				
　北海道上川郡清水町長様
　　　　　　年　　月　　日提出							
	年　　月分	人員	人							
退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円			０	１	２	３	４	５	６	７	８	９				
特　別　徴収税額														○筆記具は黒のボールペンを使用してください。
○この帳票（ＯＣＲ帳票）は数字の訂正ができませんので、書き損じた場合は予備納入書に書き換えてください。
○金額の頭に￥印をつけないでください。
○数字にゴム印を使用しないでください。				
																		
　地方税法第50条の５及び第328条の５第２項の規定により　　　上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。							
（特別徴収義務者）
住所又は　〒

氏名又は
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　 　印　	（受付印）							
法人番号又は個人番号