特別徴収義務者	住　所（所在地）		
	氏　名（名　称）		
催告の金額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	小　　　　　計	

									
	合　　　　　　　　　　計		
納める場所	　清水町役場（出納窓口）	
　上記の者の町税を、あなたに納めていただくことになり、さきに納付納入を通知しましたが、まだ納めておりませんので督促します。
　なお、この催告書を発した日から起算して10日を経過した日までに納めないときは、財産を差し押えることになりますから、御注意下さい。（根拠法令―地方税法11条、２）
　　　催告書を発した日　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　（第二次納税義務者の）　　　　　様	
　注意　この催告書の記載事項に不服がある場合は、この催告書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。