徴収通知書（譲渡された担保権付財産の配当金からの徴収）
納税者又は特別徴収義務者	住所（所在地）		
	氏名（名称）		
滞　納　金　額　①	年度	期別	税目	税額		加算金		小　　　　計	納期限	
				円	法律による　　円金額		法律による　　円金額	円		
					法律による　　円金額		法律による　　円金額			
					法律による　　円金額		法律による　　円金額			
					法律による　　円金額		法律による　　円金額			
	合　　　　　　　　　　計	円及び上記の法律による金額　　　　　　　　	
①のうち徴収しようとする金額　　　　　　　②	円及び上記の法律による金額　　　　　　　　	
②の対象となつた担保権付財産	名　　　　　　称	数　　　量	性　　　　　質	所　　　　　　　　　　在	
					
　上記のとおり、あなたが質権又は抵当権を設定している譲渡財産を換価したときに配当を受けるべき金額のうちから納税者又は特別徴収義務者の滞納金額のうちの②の金額を徴収することにしましたから通知します。（根拠法令―地方税法第14条の16、４、同法施行令第６条の６、１）
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　
　（の）　　　　　様	
　注意　この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。