住　所（所在地）	
	氏　名（名　称）	
滞　納　金　額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金	滞納処分費	小計	納期限	法定納期限等	
					法律による金額
円		法律による金額
円				
					法律による金額
円		法律による金額
円				
					法律による金額
円		法律による金額
円				
	合　　　　　　計	　　　　　　　　円及び上記法律による金額	
交付要求する財産	名　　　　　　　　称	数量	性質	所在	事件の表示	差押年月日	
							
	年　　月　　日	執行機関名		備考		
　上記のとおり、滞納者の滞納金額の徴収のため、執行機関に交付要求しましたから通知します。（根拠法令―国税徴収法82条②・③、同法施行令36条②・③）
　　交付要求書を発した日　　　　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印　
　の　　　　　様	
　注意　この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　摘要　１　「事件の表示」欄には、滞納処分、強制執行、担保権の実行としての競売、企業担保権の実行手続又は破産手続の区分を記載するものとし、当該強制換価手続が滞納処分以外のものであるときは、その事件名及び事件番号をあわせて記載すること。
　　　　２　この交付要求に係る強制換価手続が企業担保権の実行手続又は破産手続であるときは、質権者に対しては通知することを要しないものであること。
　　　　３　この通知書は、「交付要求書」とあわせて、複写により作成すること。